一、淋巴系统在认识淋巴瘤之前我们需要先了解人体的淋巴系统,淋巴系统是人体非常重要的免疫系统,能够起到防御疾病的作用,它遍布身体各处,由淋巴管、淋巴细胞、淋巴结及淋巴组织或淋巴器官构成。淋巴细胞主要包括T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞三类。而淋巴组织是以网状结缔组织为支架,充满大量淋巴细胞和其他免疫细胞。淋巴器官则主要由淋巴组织构成,可分为中枢淋巴器官(胸腺、骨髓)和外周淋巴器官(淋巴结、脾、扁桃体等)。淋巴结肿大就一定是淋巴瘤吗?答案是否定的,多种因素都可以引起淋巴结肿大,比如各类病原微生物感染、化学药物刺激、外来的毒物、异物、机体自身的代谢产物、淋巴结转移癌、淋巴瘤等都可以引起淋巴结肿大。二、淋巴瘤的定义、分类及发病情况在认识了淋巴系统后,下面我们再来认识淋巴瘤,淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴器官/组织的恶性肿瘤,也就是老百姓俗称的“淋巴癌”分类:霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,NHL占90%左右,HL仅占淋巴瘤的8%-10%。其中非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤又可以分成B细胞性、T细胞性及NK细胞性3个类型。根据最新的WHO分类,淋巴瘤病理类型总数可接近100种,最常见的病理类型包括:弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等。我国淋巴瘤的总体发病率为4.75/10万,明显低于欧美各国及日本,但近些年我国淋巴瘤的发病率呈逐年上升的趋势。据世界卫生组织统计显示2020年我国新发霍奇金淋巴瘤6829例,新发非霍奇金淋巴瘤92834例,男性NHL发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位;女性NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。三、淋巴瘤的病因及预防、筛查方法目前淋巴瘤的发病原因尚未明确,可能的因素包括:免疫力功能失调、感染(病毒、细菌等)、遗传、家族易感性、化学因素、物理因素、慢性炎症、生活方式等。大多数淋巴瘤是多种因素共同作用的结果。病因:(1)免疫功能失调:1.器官移植后长期服用免疫抑制剂,发生NHL的风险增加2~15倍;2.患有免疫缺陷疾病:干燥综合征、类风湿性关节炎、桥本氏甲状腺炎、毛细血管扩张性共济失调、系统性红斑狼疮等,恶性淋巴瘤发病率高于普通人群。(2)感染:包括病毒感染和细菌感染。1.EB病毒: 霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、老年性EB病毒阳性的DLBCL、血管免疫母细胞淋巴瘤;2.I型人类T细胞淋巴瘤病毒(HTLV-I):成人T细胞白血病-淋巴瘤;3.HHHV8相关的大B细胞淋巴瘤;4.人类疱疹病毒6型(HHV-6)即嗜人B细胞病毒,87%的非洲Burkitt淋巴瘤、其它B细胞淋巴瘤、ALL。5.丙型肝炎病毒(HCV):脾边缘区淋巴瘤。6.HIV感染的AIDS:与高度侵袭性B细胞淋巴瘤有非常密切的相关性。6.慢性幽门螺旋杆菌(Hp)感染是导致胃粘膜相关B细胞淋巴瘤的原因之一。部分眼及眼附件淋巴瘤(OAL)的发生与感染鸟类鹦鹉热衣原体相关。(3)化学物质:可能相关的化学物质有:有机溶剂,杀虫剂,除草剂,燃料等。苯妥英钠、麻黄素、有些抗癌药(烷化剂)。(4)物理因素:1.辐射:日本广岛和长崎在遭遇原子弹爆炸后的数年后NHL的发病率明显增加;2.有研究报告过度暴露于紫外线下,也增加恶性淋巴瘤机会。(5)遗传因素:明显的家族聚集性。有恶性淋巴瘤家族史的人群患恶性淋巴瘤的几率高。兄弟姐妹可先后或同时患淋巴瘤。另外,不同人种的淋巴瘤亚型发病率有明显区别。白种人霍奇金淋巴瘤或部分非霍奇金淋巴瘤的发病率高于其他人种。而东亚人种的NK/T淋巴瘤发病率明显高于其他人种。(6)生活方式与恶性淋巴瘤:1.有研究发现染发时间越长、次数越多患恶性淋巴瘤的几率越大;2.吸烟:吸烟轻度增加恶性淋巴瘤的危险性;3.慢性炎症刺激:慢性扁桃体炎、鼻窦炎,淋巴结炎、脓胸。预防方法:1预防感染:预防如EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒1型(HTLV-1)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、幽门螺旋杆菌(Hp)等与淋巴瘤相关的感染,一旦明确及早治疗,能够降低淋巴瘤的发生风险。2避免接触引起淋巴瘤的环境因素:①避免放射线照射和放射线尘埃接触,或采取有效防护措施;②避免接触相关的毒性物质,如苯丙烯、苯、氯乙烯、砷、橡胶、汽油和有机溶剂涂料等化学物质;③尽量避免使用含有“偶氮染料”的染发剂。3定期体检:①定期体检,早发现早治疗;②积极治疗自身免疫性疾病或慢性疾病;③长期应用免疫抑制剂者,应在医生指导下定期复查。4健康生活:适当体育锻炼,健康膳食,戒烟限酒,保持乐观的健康心态,有助于机体免疫功能稳定。筛查方法:1一般人群:每2~3年1次常规体检。2淋巴瘤高危人群:如长期接触放射线照射或放射线尘埃接触史者、免疫功能低下、有自身免疫性疾病或器官移植史者,建议每年进行一次常规体检。3体检项目包含:①体格检查:浅表淋巴结、肝脏和脾脏触诊;②超声检查:浅表淋巴结、腹腔淋巴结和肝脾超声;③血常规和生化检查。
CAR-T细胞疗法(ChimericAntigenReceptorT-celltherapy,嵌合抗原受体T细胞治疗)是一种革命性的癌症治疗方法,它利用改造的免疫细胞来攻击癌细胞。本文将简单介绍CAR-T细胞治疗在淋巴瘤治疗中的应用,包括原理、疗效、副作用和未来的发展趋势。 1. 淋巴瘤治疗方法有哪些? 淋巴瘤(lymphoma)是一种源自淋巴细胞的癌症,它可以出现在淋巴结、肝脏、脾脏、骨髓等部位。传统的淋巴瘤的治疗方法包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗和干细胞移植等,然而这些治疗方式并不能治愈所有患者,且部分患者治疗后常伴随严重的副作用。CAR-T细胞的出现为淋巴瘤患者带来了新的治疗选择。 2. CAR-T细胞治疗是如何起作用的? (1).原理 CAR-T细胞治疗的原理是利用患者自身的T细胞,在体外经过基因改造后,再重新输回患者体内。这些改造后的T细胞被赋予了ChimericAntigenReceptor(CAR),即嵌合抗原受体。CAR结构使得T细胞具有对癌瘤细胞的特异性识别和杀伤能力。一旦进入患者体内,这些CAR-T细胞会被激活并针对癌细胞展开攻击。 (2).治疗流程 CAR-T细胞治疗包括以下几个关键步骤: -通过血细胞分离机提取患者自身的T细胞。 -将采集到的T淋巴细胞通过基因工程技术,将CAR基因导入T细胞中。 -经过体外培养和扩增后,将改造后的CAR-T细胞重新输回患者体内。 3. CAR-T细胞治疗在淋巴瘤治疗中的应用 CAR-T细胞治疗在淋巴瘤尤其是复发难治性B细胞淋巴瘤治疗中取得了一定的成功。例如,针对B细胞淋巴瘤的CAR-T细胞疗法已经在临床试验中展现出了显著的疗效,一些患者获得了长期的疾病缓解甚至痊愈。目前国内已经上市的用于治疗淋巴瘤的CAR-T细胞产品有两款:阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液。均是靶向肿瘤细胞表面的CD19抗原,此外还有多款CAR-T产品正在开展临床试验验证其疗效和安全性。 4. CAR-T细胞治疗的优势和挑战 (1).优势 高度特异性CAR-T细胞具有高度特异的识别能力,能辨识患者体内的癌瘤细胞并将其标记为攻击目标。相比之下,传统治疗方法可能会对健康细胞和组织无差别的攻击并造成不可逆的损伤。长效性 一次性输入CAR-T细胞后,它能持续识别并杀死癌瘤细胞,它们会相当长一段时期存在于患者体内,提供潜在的持久抗癌效应。适用范围广 CAR-T细胞治疗还显示出了适用范围广的优势,不仅适用于一些难治性的B细胞淋巴瘤,也在其他类型的白血病和实体瘤中取得了一定的成功。(2)CAR-T细胞疗法的挑战治疗安全性 尽管CAR-T细胞治疗对癌细胞具有高度特异性,但有时也可能攻击正常组织,导致严重的副作用,比如细胞因子释放综合症(CRS)和神经系统并发症(ICANS)。持续缓解的挑战 尽管CAR-T细胞治疗在一些淋巴瘤患者身上取得了惊人的缓解效果,但并非所有患者都能够持续获得长期疗效。一些患者随着时间的推移,可能会出现癌症复发,需要进一步的治疗。成本和生产的挑战 CAR-T细胞治疗的成本较高,且生产过程相对复杂、等待制备时间相对较长(约3-4周)。这使得该治疗对许多患者来说仍然可及性不够高。此外,生产过程中可能存在一些不稳定性和一致性的制约。5. CAR-T细胞治疗未来的发展趋势(1).靶向性的提高:未来CAR-T细胞疗法将更加注重提高对淋巴瘤细胞的识别和靶向性。这意味着该疗法将更加针对性地作用于癌细胞,减少对正常细胞的损害,从而改善治疗效果并减少不良反应。(2).应用范围的扩大:CAR-T细胞疗法有望拓展到更多类型的淋巴瘤治疗。同时,对于一些难治性和复发性淋巴瘤,CAR-T细胞疗法也将被更早的应用、成为更重要的治疗选择。(3).组合治疗策略:未来的发展将更加重视CAR-T细胞疗法与其他治疗策略的组合应用,以达到更好的治疗效果。例如,将CAR-T细胞疗法与免疫检查点抑制剂、靶向药物及放化疗等结合使用,有望进一步提高治疗效果,并降低复发率。(4).治疗安全性与持久性:未来CAR-T细胞疗法的发展将更加注重治疗的安全性和持久性。研究将致力于减少治疗相关的不良反应,并进一步延长患者的缓解时间,以提供更长期的疗效。(5).个性化治疗:随着技术手段的进步,未来CAR-T细胞疗法将更加朝向个性化治疗方向发展。这包括通过遗传学、表观遗传学和其他生物学手段对CAR-T细胞疗法进行个体化定制,使之更好地适应患者的个体差异,提高治疗效果。总而言之,CAR-T细胞疗法作为一种革命性的淋巴瘤治疗方法,未来的发展前景广阔。在不断的科研和临床实践中,CAR-T细胞疗法将会变得更加安全、有效,并且适用范围将进一步拓展。这将为淋巴瘤患者带来更多的治疗选择,并提高其生存率和生活质量。
1. 什么是骨髓瘤?骨髓瘤发病情况怎么样?多发性骨髓瘤(也被简称为骨髓瘤)是一种浆细胞来源的恶性疾病(可以理解为淋巴血液系统的恶性肿瘤),恶性浆细胞在人体内持续增殖并且不受控制。在健康人群中,浆细胞能产生抵抗感染的正常免疫球蛋白,而骨髓瘤患者体内的恶性浆细胞会产生功能不良的大量单克隆性免疫球蛋白(称为“M”蛋白),同时恶性浆细胞在骨髓中大量增生,从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能损害等一系列临床表现并导致不良后果。骨髓瘤发病约占血液肿瘤10%,在很多国家是仅次于恶性淋巴瘤的第二常见的血液恶性肿瘤。骨髓瘤年发病率为(3~6)/10万,在不同地区和种族差异比较明显,亚洲人群发病率在(1~2)/10万左右。中国每年新发病人数约为2万人左右。80%的患者在60岁以后发病,近年来,我国及世界其他国家骨髓瘤的发病率呈逐年上升趋势。随着对骨髓瘤发病机制和生物学行为的深入研究,多种有效治疗药物和治疗方法进入临床应用,骨髓瘤已成为一种治疗反应率高,可以获得深度、持久缓解的肿瘤,但目前仍然难以治愈。2.骨髓瘤的病因与预防 至今尚未完全阐明多发性骨髓瘤的病因,它可能与电离辐射、环境污染、接触毒物、慢性病毒感染(包括EB病毒、卡氏肉瘤相关的疱疹病毒)、慢性抗原刺激、遗传(多发性骨髓瘤患者的一级亲属中,该病的发病风险呈3~6倍增加)、基因突变或过表达(例如C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因)等多种因素有关。另外也可能与一些细胞因子有关,IL-6为多发性骨髓瘤的生长因子。由于病因不明确,因此保持良好的生活方式、生活习惯、避免接触有毒有害物质,避免感染致癌病毒是目前最好的预防方法。如有家族史,应定期做肿瘤早筛体检,以便早期发现和治疗。2.骨髓瘤的常见症状和临床表现 骨髓瘤发病比较隐匿,很多症状与其他疾病容易混淆,在日常生活中若出现以下情况应提高警惕,并尽早到医院就诊排除是否为骨髓瘤:(1)不明原因的骨骼破坏,表现为骨质疏松、骨折、骨痛等,病变主要位于扁骨(腰骶椎骨、胸骨、肋骨疼痛),可为多发骨破坏。(2)持续的贫血症状:头晕、眼花、乏力、耳鸣。(3)不明原因的肾功能损害,主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。(4)骨或骨外的软组织肿块,不明原因的肝、脾、淋巴结等器官肿大。(5)不明原因的抵抗力下降,反复感染。(6)不明原因的高钙血症及高尿酸血症等,表现为恶心、呕吐、腹痛、多尿,意识障碍,心律失常,肠鸣音见减弱等。4.确诊骨髓瘤需要做的重要检查、检验血常规、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清游离轻链检测、血生化检测(白蛋白、β2-微球蛋白、尿素、肌酐、乳酸脱氢酶、血钙、尿酸、肝肾功能等)、尿液检测(尿总蛋白、尿蛋白电泳、尿免疫固定电泳)。骨髓检查(骨髓活检、骨髓涂片、骨髓流式细胞学)、实验室的其他检查(免疫组化、病理复核、荧光原位杂交)、影像学检查(CT、MRI、PET/CT).5.多发性骨髓瘤的治疗从理论上来说多发性骨髓瘤是一种不可治愈的疾病,但通过规范化治疗后大多数患者都可以长时间控制病情而不影响日常生活。目前治疗骨髓瘤的几大类药物、疗法包括:蛋白酶体抑制剂(硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、免疫调节剂(泊马度胺、来那度胺、沙利度胺)、激素(地塞米松、泼尼松)、单抗类(CD38单抗)、小分子抑制剂(塞利尼索、维奈克拉)、化疗、造血干细胞移植(适合于小于等于65岁或大于65岁但身体机能状态较好的患者)、CAR-T细胞治疗、其他治疗(放疗、手术、支持治疗、临床试验)等。近年来,治疗骨髓瘤的新药和疗法不断增加,为复发难治的多发性骨髓瘤患者带来了新的希望。上述药物或疗法绝大多数在中国已经上市,随着新的药物、疗法出现,相信在不远的将来,骨髓瘤无法治愈的难关终将被攻克。
一、淋巴瘤的症状表现淋巴瘤是一组起源于淋巴系统的恶性肿瘤,其临床表现多样化,早期症状不明显时常常容易被忽视或误诊,淋巴瘤的症状主要包括局部症状和全身症状。局部症状包括:①淋巴结肿大:是淋巴瘤最常见的症状,一般是不对称、无痛、进行性增大。以颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大最常见。②淋巴结外的组织器官也可发病:胃肠道、乳腺、肺脏、中枢神经系统和骨骼等。根据发生淋巴瘤的部位不同,受到肿大的淋巴结压迫或者侵犯的范围和程度不同,引起的症状也是不同的,压迫血管/淋巴管时可出现一侧肢体水肿,压迫堵塞呼吸道时可出现胸闷气促、呼吸困难,发生在消化道时可出现吞咽困难、呕吐、腹胀、腹部可触及肿块、腹痛、腹泻或便秘等,累及神经系统可引起截瘫,累及骨骼引起骨折、骨痛,累及上呼吸道和鼻腔时可出现鼻塞、流脓涕、异味。全身症状包括:①发热:38℃以上,排除其他原因的发热;②盗汗:夜间大量出汗,需要更换衣服及被褥;③消瘦:6个月内体重减轻10%以上;④皮肤瘙痒;⑤乏力、头晕;⑥出血。 淋巴瘤侵犯不同部位的表现 二、淋巴瘤的诊断方法1、体格检查淋巴瘤的典型症状包括全身各个部位浅表的淋巴结有肿大,结合淋巴结肿大部位的皮肤颜色变化,有没有皮疹、淋巴结的大小、质地、光滑度、与淋巴结旁边的组织是否有粘连、有无触痛等有助于诊断。淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满,早期大小不等、非对称分布、孤立或散在,后期相互融合、与皮肤粘连、固定或破溃。其次,可以通过触诊和叩诊判断是否存在肝脾肿大、腹腔包块、胸腹腔积液等。2、实验室检查①血液和骨髓检查霍奇金淋巴瘤患者偶有贫血,白细胞增多以粒细胞为主,骨髓病理及免疫组化检查有助于判断是否发生骨髓转移;非霍奇金淋巴瘤白细胞多正常,偶有淋巴细胞相对或绝对增加、血小板显著下降、贫血,晚期出现白血病样血象和骨髓象。因此,对患者进行血常规和骨髓检查十分必要。②生化检查生化检查一般需包含肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、血糖、血脂和电解质等指标。淋巴瘤活动期会出现血沉加快、血清乳酸脱氢酶和β2-微球蛋白增高,其中乳酸脱氢酶或者β2-微球蛋白升高常提示患者预后不良。③血清病原微生物检查对诊断为淋巴瘤的患者,建议进行病原微生物的感染筛查:乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、Epstein-Barr病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)和梅毒等检查。对于怀疑胃淋巴瘤的患者,还应进行幽门螺旋杆菌检查。④脑脊液相关检查若存在中枢神经系统受累风险,则需行腰椎穿刺进行脑脊液常规、生化及细胞学检查。⑤影像学检查最常见的影像学检查是超声、CT和MRI。部分侵袭性的淋巴瘤还需要做PET-CT(正电子发射计算机体层显像CT)检查以协助诊断、分期。原发中枢神经系统的淋巴瘤做PET/MRI有助于诊断。⑥胃肠镜、支气管镜等检查当怀疑胃肠道受侵时,需行胃肠镜检查同时可完成活检,明确病理类型。当怀疑呼吸道受侵时可行支气管镜检查并完成活检,明确病理。⑦淋巴结活检淋巴结活检对于淋巴瘤的确诊非常重要,对高度怀疑恶性病变的淋巴结进行穿刺活检或切除活检是最可靠的诊断方法。⑧病理学检查病理学检查是诊断淋巴瘤的金标准,是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶,应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表,一般选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。对于无法切除或切取病变组织的患者,可通过穿刺获取病变组织进行诊断。⑨鉴别诊断淋巴瘤需要与其他淋巴结肿大疾病相鉴别,淋巴结肿大可发生于任何年龄段人群,可见于多种疾病,有良性,也有恶性,如果肿块无痛且进行性肿大,需要警惕是否患有淋巴瘤;如果淋巴结红肿是突发性且有触痛,那可能是感染(EB病毒、细菌、结核)等引起的淋巴结炎症,包括感冒、口腔溃疡、咽部不适、头颈部外伤等情况均可引起淋巴结增大。此外,结核性淋巴结炎、巨大淋巴结增生或者其他恶性肿瘤发生淋巴结转移也可引起淋巴结肿大,发现淋巴结增大应及时就诊、确诊,以免误诊、漏诊。三、淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗手段和方法包括:化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、手术、CAR-T细胞治疗、造血干细胞移植治疗。淋巴瘤分型众多,针对不同分型的淋巴瘤治疗的方式存在差异,有时需要联合多种治疗方法运用。①霍奇金淋巴瘤:早期患者---化疗联合放疗。晚期患者----以化疗为主的综合治疗,复发难治性患者----化疗、靶向治疗、免疫治疗、自体干细胞移植等②非霍奇金淋巴瘤:根据不同的类型治疗方案差异很大。1.惰性NHL:早期患者可根治,一般以局部放疗为主,晚期患者为不可治愈性,有治疗指征时才启动治疗,治疗方法包括免疫化疗、靶向治疗、干细胞移植等。2.侵袭性NHL:以化疗、靶向治疗为主的综合治疗。四、淋巴瘤的随访和预后1、随访频次在治疗结束的5年中:第1-2年,每3-6个月复查一次;第3-5年,每6个月复查一次;之后每年复查一次。复查结果及时与医生交流,医生会根据患者复查结果对随访频次进行调整。2、随访内容随访内容包括病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查(CT、MRI、彩超等)。通常不推荐PET-CT作为随访检查手段。3.预后淋巴瘤的预后与很多因素有关,不能一概而论。部分非霍奇金淋巴瘤可以通过放化疗达到临床治愈;早期霍奇金淋巴瘤采用化疗、放疗等综合治疗,治愈率可高达90%以上。根据国家癌症中心统计数据,目前全国淋巴瘤患者5年生存率为32.6%,但是在一些大的肿瘤中心,可以达到60%以上,10年生存率可提高到52%。(选择大的肿瘤专科医院就诊尤为重要),但要注意一点,临床治愈并非是指疾病痊愈,而是指临床及影像学检查结果显示肿瘤消失,并且5年内无复发。•霍奇金淋巴瘤患者比非霍奇金淋巴瘤患者预后要好;•早期患者治疗效果较晚期患者预后要好;•年轻、身体状况好的患者比年老、体弱的患者预后好;•治疗前有巨大肿块的患者预后较差• 有不良基因突变、蛋白表达等生物学特征的患者预后差